Grüner Star (Glaukom)

ist ein Sammelbegriff für Erkrankungen, die durch Schädigung der Sehnervenfasern gekennzeichnet sind. Er führt unbehandelt zu fortschreitendem Gesichtsfeldverlust.

Der Grüne Star zählt zu den häufigsten Erblindungsursachen in den Industriestaaten.

Den meisten Glaukomformen liegt ein erhöhter Augeninnendruck zugrunde. Ein normaler Druck schließt jedoch ein Glaukom nicht aus.

Der Augendruck (Augeninnendruck, Intraokulardruck)

ist abhängig von einem Gleichgewicht zwischen Kammerwasserbildung und dessen Abfluss und erhält die kugelige Form des Augapfels. Er wird in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) angegeben und liegt normalerweise zwischen 10 und 21 mmHg bei einem Mittelwert von etwa 16 mmHg. Er ist vom Lebensalter (im Alter höher als in der Jugend) und der Tageszeit (morgens höher als abends) abhängig. Obwohl es keine absolute Obergrenze gibt, werden 21 mmHg als Obergrenze des normalen Intraokulardruckes betrachtet und ein Wert darüber als verdächtig eingestuft. Einige Patienten entwickeln jedoch schon bei Werten unter 21 mmHg glaukomatöse Schäden (Normaldruckglaukom), andere hingegen bei kurzzeitig über 30 mmHg liegenden Werten nicht (Augenhochdruck).

Die Tagesschwankungen des Augendruckes liegen normalerweise unter 4 mmHg und können beim Grünen Star mehr als 10 mmHg betragen. Bei Tages-schwankungen von mehr als 8 mmHg besteht dringender Glaukomverdacht.

Messung des Augendruckes

Die Messung des Augendruckes erfolgt durch die Tonometrie. Die am häufigsten zur Anwendung kommenden Meßmethoden sind:

Noncontacttonometer, von der Patientenseite aus gesehen

die Noncontacttonometrie: sie erfordert keine Vorbehandlung mit Augentropfen, misst berührungsfrei und ist insbesondere zum Screening geeignet.

Augendruckmessung an der Spaltlampe

die Goldmann-Tonometrie: sie wird nach vorangehender Behandlung mit anästhesierenden Augentropfen an der Spaltlampe vorgenommen.

Die individuelle Verträglichkeit gegenüber höheren Augendruckwerten ist groß und wird in erster Linie durch die Durchblutung des Sehnervenkopfes, den Blutdruck und genetische Faktoren beeinflusst. Liegt lediglich ein hoher Augendruck ohne Glaukomschädigung an Sehnervenscheibe oder Gesichtsfeld vor, so spricht man von Augenhochdruck (okulärer Hypertension). Da die Toleranz gegenüber höheren Druckwerten schwer einzuschätzen ist, muss jeder erhöhte Augendruck ernst genommen werden. Nur durch regelmäßige Untersuchungen ist in diesen Fällen sichergestellt, dass ein Übergang vom erhöhten Augendruck in einen Grünen Star rechtzeitig erkannt wird. Bei okulärer Hypertension mit Druckwerten ab 30 mmHg wird eine vorbeugende Behandlung mit drucksenkenden Augentropfen empfohlen. Bei älteren Patienten, bei Glaukom-vorkommen in der Familie des Betroffenen oder bei Patienten mit Diabetes sollte aufgrund der höheren Gefährdung bereits bei mäßig erhöhten Druckwerten eine Therapie eingeleitet werden.

Das Glaukom kann sich auch bei normalem Augeninnendruck entwickeln. Dies wird als Normaldruckglaukom bezeichnet. Hiervon sind vor allem Patienten mit sehr niedrigem oder hohem Blutdruck, Patienten mit Durchblutungsstörungen im Bereich der kleinen Blutgefäße (Diabetes) sowie Patienten mit Neigung zu Gefäßspasmen betroffen.

Ein Glaukomanfall, auch Winkelblockglaukom genannt, bei welchem es durch akute Blockade der Abflusswege zu einem raschen, schmerzhaften Druckanstieg mit Sehverschlechterung kommt, ist selten. Sein Auftreten kann durch bestimmte anatomische Faktoren wie z.B. Kurzbau des Augapfels begünstigt werden.

Die Entstehung des Glaukoms geht - mit Ausnahme des oben genannten Winkelblockglaukoms - für den Patienten völlig unbemerkt vor sich. Erst in späteren Stadien besteht eine Beeinträchtigung durch den zunehmenden Ausfall des Gesichtsfeldes. Wenn die Therapie erst in diesem Stadium einsetzt, ist lediglich eine Stabilisierung des Gesichtsfeldbefundes, nicht aber eine Verbesserung zu erwarten.

Die folgenden Graphiken zeigen die Veränderungen des Gesichtsfeldes bei fortschreitendem Glaukom.

Subjektiver Eindruck bei normalem Gesichtsfeld
Normale Gesichtsfeldgraphik
Subjektiver Eindruck bei beginnendem Gesichtsfeldausfall
Gesichtfeldgraphik bei beginnendem Gesichtsfeldausfall
Subjektiver Eindruck bei zunehmendem Gesichtsfeldausfall
Gesichtsfeldgraphik bei zunehmendem Gesichtsfeldausfall
Subjektiver Eindruck bei kleinem Gesichtsfeldrest
Gesichtsfeldgraphik: fast kompletter Ausfall

Diagnose

Die Diagnose eines Grünen Stars oder eines behandlungsbedürftigen Augenhochdruckes ist nur durch augenärztliche Untersuchung möglich. Sie kann nicht durch eine einmalige Messung des Druckes gestellt werden, sondern erfordert die Beurteilung des Sehnervenkopfes und des Gesichtfeldes.Weiters müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:

  • erbliche Disposition: Glaukomvorkommen in der Familie (Eltern, Geschwister) kann ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bedeuten.
  • Abnormer Blutdruck oder Störungen der Durchblutung stellen weitere Risikofaktoren dar. In diesen Fällen ist eine Zusammenarbeit mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten wichtig.
  • Durch Druckmessungen zu verschiedenen Tageszeiten wird ein Tagesprofil erstellt, um Tagesschwankungen zu erfassen (Tagesdruckkurve).

Therapie

Abgesehen von der Optimierung der Durchblutung ist die gezielte Senkung des Augeninnendruckes derzeit der einzige Angriffspunkt für eine Therapie. Mit medikamentöser Behandlung oder operativen Methoden kann der Augendruck normalisiert und so die Schädigung des Sehnervenkopfes und Gesichtsfeldes verhindert werden.

Medikamentöse Behandlung

Als erste Maßnahme zur Senkung eines krankhaften Augendruckes werden Augentropfen verordnet. In den allermeisten Fällen ist diese Behandlung erfolgreich, wobei die Höhe des angestrebten Druckniveaus den individuellen Verhältnissen angepasst werden muss. Mitunter muss der drucksenkende Effekt verschiedener Präparate getestet werden, um eine zufriedenstellende Druckeinstellung zu erreichen. Zur Zeit stehen Präparate mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus zur Verfügung, welche auch in Kombination zur Anwendung kommen. Im Laufe der Jahre kann wegen nachlassender  Wirkung eine Therapieänderung erforderlich werden.

Sollte sich schon bei normalem Augeninnendruck-Niveau ein glaukomatöser Sehnervenschaden einstellen, so ist eine Drucksenkung unter den Normwert nötig. Der angestrebte Augeninnendruck muss so weit abgesenkt werden, bis sich eine Stabilisierung des Gesichtsfeldes nachweisen lässt. Nicht ein bestimmter Wert des Augeninnendruckes wird bei der Behandlung des Glaukoms angestrebt, sondern der Erhalt des Sehvermögens. Dies kann nur individuell, angepasst an die jeweilige Gesamtsituation, erfolgen.

Laser und Glaukomoperation

Gelingt die medikamentöse Einstellung des Grünen Stars nicht, wird versucht, mit einer Laserbehandlung den Kammerwasserabfluss zu erleichtern. Dies kann sowohl bei akutem Anfallsglaukom als auch bei der weitaus häufigeren chronischen Verlaufsform durchgeführt werden. Erst wenn diese Maßnahmen erfolglos bleiben, ist eine Operation notwendig, bei welcher meist ein künstlicher Abfluss angelegt wird. Ziel ist es, durch Abfluss des Kammerwassers nach außen unter die Bindehaut eine Druckentlastung im Inneren des Augapfels herbeizuführen. Die Glaukomoperation kann auch in Kombination mit einer Operation des Grauen Stars durchgeführt werden.

Die Behandlung eines Glaukoms erfordert einerseits Erfahrung und Einfühlungsvermögen des Arztes, andererseits Geduld und Disziplin des Patienten. Meistens gelingt es, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. In seltenen Fällen kann es jedoch trotz erfolgreicher Drucksenkung zu einem Fortschreiten des Glaukomschadens kommen.

Vorsorge und Kontrolle

Wie bereits erwähnt, gibt es derzeit keine Therapie, die bereits eingetretene glaukomatöse Schäden heilen kann. Daher kommt der Vorsorge eine wichtige Rolle zu. Da ab dem vierzigsten Lebensjahr das Risiko, an Glaukom zu erkranken, steigt, ist ab diesem Zeitpunkt eine jährliche augenärztliche Kontrolle zu empfehlen. Diese sollte die Messung des Augeninnendruckes, die Untersuchung des Sehnervenkopfes und bei Glaukomverdacht auch die Gesichtsfeldprüfung (Computerperimetrie) beinhalten.

Liegt bereits ein Glaukom vor, so ist in Abhängigkeit von der momentanen Einstellung des Druckes und der Stabilität der Krankheit eine augenärztliche Untersuchung alle zwei bis sechs Monate nötig. Bei Patienten mit Augenhochdruck, familiärer Glaukombelastung und Risikofaktoren werden die Kontrollintervalle individuell festgelegt.

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